脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时,血流可通过其他血管到达缺血区,使缺血组织得到不同程度的灌注代偿,是脑循环代偿机制之一,可增加卒中后缺血半暗带血供,在急性缺血性卒中的预后评估中扮演着重要角色。神经内科或外科在在处理缺血性疾病及头颈血管外科疾病时均需深刻掌握,对于我们选择治疗手段有重要意义,因此,不才提出这一话题,欢迎大家的讨论及分享自己这方面精彩病例,一起学习和探讨...脑侧支循环可分为三级:1、初级侧支循环代偿即Willis 环,是颅内最重要的侧支循环途径,是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁,使左、右侧大脑半球以及前、后循环的血流相互沟通。在正常情况下,前交通动脉(anteriorcommunicating artery,ACoA)和后交通动脉(posterior commurucating artery,PCoA)不开放,一旦某侧颈内动脉严重狭窄(> 70%)或闭塞,血流量明显减少导致灌注压下降时,ACoA 和(或)PCoA 开放,向病变侧提供代偿血流,从而减轻或避免狭窄血管供血区缺血或发生梗死。该代偿途径在缺血早期发挥作用并作为主要的代偿途径,成为初级侧支代偿。颈内动脉闭塞或狭窄的侧支代偿:1.仅由双侧A1段及前交通动脉代偿;2.仅由后交通动脉代偿;3.由前、后交通动脉共同代偿;4.无代偿。上下两组图分别为前交通和后交通动脉开放。2、次级侧支循环代偿主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支。当 Willis 环的代偿不能满足供血需求时,次级代偿通路开始发挥作用。眼动脉是重要的次级侧支代偿通路,负责沟通颈内动脉与颈外动脉。如果颈内动脉在眼动脉发出之前出现慢性严重狭窄或闭塞,颈外动脉血流就会经眼动脉逆流以供应颈内动脉。此外,大脑血管皮质支的末梢会在软脑膜内形成广泛的血管网,构成二级侧支代偿的另一通路——软脑膜吻合支。3、三级侧支循环代偿即新生血管,是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管供血。当次级代偿仍不能满足供血需求时,新生血管就成为最终的侧支代偿途径,也是目前研究侧支代偿指导临床治疗的关键和热点。另一种分类方法:颅内和颅外侧支循环,如下:侧支循环是脑循环代偿机制之一,可增加卒中后缺血半暗带血供,在急性缺血性卒中的预后评估中扮演着重要角色。在可能发生缺血的部位,脑侧支循环对于维持病理状态下的脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用。对于颈内动脉重度狭窄患者,若 Willis 环较为完整,良好的侧支循环可有效降低该类患者发生半球卒中和短暂性脑缺血发作的风险。在一级侧支循环发育不良或仍无法维持正常灌注时,由次级侧支循环提供额外的血供,此时脑血管自动调节能力已受损,脑灌注也显著降低。如果远端供血仍不能得到满足,机体才会动用三级侧支,即新生血管。在缺血性卒中的发展过程中,血管闭塞的速度和脑动脉发育的状况决定了侧支循环建立的速度和程度。若缺血性卒中发病急骤且不能及时有效建立侧支循环,则脑功能损伤严重;反之,动脉闭塞发生越慢,则可逐步建立有效的侧支循环,脑组织损害越轻,预后也越好。侧支循环的建立及其代偿能力受多种因素的影响。侧支循环代偿能力不仅取决于侧支循环的管腔内径,而且受ACoA/PCoA 血管末端压力梯度的影响。此外,侧支循环的建立与血管狭窄程度成正相关。脑动脉闭塞后,侧支循环建立的程度与 Willis 环的完整性和有效侧支循环的数量有关,多条侧支循环建立可显著缩小梗死体积。哪些脑血管危险因素对侧支循环的形成产生影响呢?高血压、高血脂、糖尿病对侧支循环建立的影响目前没有定论,总体负性作用更大;遗传因素亦有一定作用;大多证据表明,高领不利于侧支循环建立;他汀类药物与动脉形成呈现正相关,且能提高侧支功能及临床效果,需引起重视。脑侧支循环的评估脑侧支循环在缺血性脑血管病中对维持脑灌注起着重要作用,有助于脑血管病个体化治疗方案的选择、临床预后的评估以及卒中风险的分层。1、数字减影血管造影(digtal subtraction angiogaphy,DSA)DSA 被认为是评估侧支循环的金标准,可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围,准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位,在判断软脑膜侧支的开放程度方面也有着明显优势。DSA 也有其局限性。首先,它无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状态;其次,在检查时需要采用高压注射器和一定剂量的对比剂,可能因压力作用而出现血流逆向充盈,导致产生假阳性造影结果;最后,DSA 为有创性检查,其侵袭性及多种并发症是目前无法克服的难题,甚至可造成 0.2%~1% 的患者发生神经系统并发症乃至死亡。2、CT 血管造影(CT angiography,CTA)CTA 是一种无创性检查手段,可从不同角度显示两侧颈总动脉、颈内动脉和椎基底动脉的全程,而且能显示血管与骨性结构之间的关系。此外,CTA 也可提供侧支循环的相关信息,CT 灌注成像也可早期显示缺血性卒中患者的脑血流动力学改变,有助于预测急性缺血性卒中患者动脉内溶栓的疗效。CTA 的局限性包括:分辨率有限,无法识别穿支动脉病变;需要注射对比剂;不能动态显示血流速度和血流量,对脑膜动脉等小血管的显示也不够理想。3、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)MRA 对于侧支循环的评估仅限于 Willis 环周围的主干血管,可提供侧支循环血管形态学和血流方向在内的相关信息,但其假阳性率较高,分辨率有限,不能显示血管充盈的动态过程。基于 MRA 的成像原理,MRA 不能真实地反映侧支循环的情况,但对比增强 MRA 可弥补这一不足。无论是 CTA 还是 MRA,均不能反映血管闭塞后的脑灌注情况。而且,由于 DSA、MRA 和 CTA 检查费用昂贵,不能作为评价大脑中动脉(middlecerebral artery,MCA)闭塞患者侧支循环状态和随访的常规筛查手段。4、经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)TCD 是一种无创、经济、简便、重复性好而且易被患者接受的脑血流监测手段,其最基本和最重要的价值是对颅内外动脉狭窄的诊断以及闭塞后侧支循环开放情况的评估。通过对血流速度、血流方向和频谱改变的检测以及配合压颈试验,TCD 对侧支循环的评估的敏感性和特异性均较高,尤其对于眼动脉侧支循环的评估具有独特的价值。通过对同侧大脑前动脉和大脑后动脉血流动力学参数进行检测,TCD 可间接反映 MCA 闭塞患者软脑膜支的代偿情况。然而,TCD 在应用中受到骨窗穿透不良的限制,操作人员的技术水平也会对监测结果有较大的影响。5、动脉自旋标记(arterial spin labeling)ASL)磁共振灌注成像虽然目前可通过很多方法获得侧支循环的相关信息,但 ASL 能选择性地显示主要血管供血区的灌注情况,包括侧支循环血管供血区,在时间和空间分辨率方面均优于现有的其他无创性检查技术,ASL 与 PWI 联合应用,可获得急性缺血性卒中患者的血流动力学信息。65岁女性,高血压病史,阵发性上肢无力伴失语,MRA显示双侧大脑中动脉狭窄,左侧重(A);一年后症状频繁DWI显示急性缺血(B),复查MRA显示左侧大脑中动脉狭窄加重(C),PWI显示左侧MCA分布区大部峰值时间延迟(D);DSA显示左侧MCA有来自PCA的侧支血供(E、F);患者行颅内外血管搭桥(H、G为术前后),术后三个月症状消失。62岁女性,既往高血压病史、高脂血症,突发左侧无力伴意识丧失。平扫CT显示可疑右MCA血栓、右岛叶灰白交界模糊(A);CTA显示右侧MCA和ICA闭塞(B),并在三维重建中得到确认(C)。CT灌注成像(D、E、F)示相应区域低灌注。
胶质瘤(Gliomas)是最常见的中枢神经系统恶性肿瘤,其高度侵袭性生长的特点使得手术无法将肿瘤组织完全切除。因而,术后放化疗成为了胶质瘤综合治疗的重要组成部分。随着放化疗方案的更新,尤其是近年来替莫唑胺(temozolomide,TMZ)的应用以及影像学技术的进步,接受单纯放疗或同步放化疗后治疗区域内出现MRI影像上的水肿及增强范围的扩大,这种影像改变常常被认为是胶质瘤的复发或进展,因此而终止或更改治疗方案。然而,这部分患者中很多都是由放化疗术后的假性进展(Pseudoprogression)所致,其影像学改变与胶质瘤复发或进展极其相似,对应用MRI影像判断疾病的进展构成了障碍。假性进展是指胶质瘤放疗或同步放化疗后原有增强病灶体积变大、甚至出现新的增强病灶之现象,下面对胶质瘤术后假性进展的神经影像学评估做一简单讨论。一、假性进展概况1、有关假性进展发生机制的研究目前有关胶质瘤放化疗后出现假性进展的发生机制并不明确。但是对于这种影像学上的改变目前较为一致的观点是治疗因素(主要为放化疗)或者肿瘤本身对肿瘤区域及其附近的血脑屏障功能造成的破坏,使其通透性增强,因而会在MRI 增强扫描时出现强化影像,而这种强化并不能真实地反映肿瘤的范围。众所周知,血脑屏障的功能以血管内皮细胞的紧密连接为基础,完整的血脑屏障可以阻止大分子物质和非脂溶性物质向脑组织内的转运。然而,在肿瘤的发生发展及放化疗过程中,包括肿瘤自身产生的一些细胞因子、肿瘤内新生且不成熟的血管、化疗药物以及放射线等均会对血管内皮的紧密连接造成影响。在肿瘤坏死区域周围,这些不成熟的血管密度更高,这是因为缺氧诱导血管内皮生长因子(VEGF)的产生加速了新生血管的形成。以上任何一种因素都会导致MRI 增强扫描时对比剂通过被破坏的血脑屏障外渗,而出现明显的强化。现有的文献报道普遍支持放疗结合TMZ同步化疗及辅助化疗阶段的恶性胶质瘤患者中假性进展的发生率明显高于接受单纯放疗的患者,而且胶质瘤组织中O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化程度高的患者假性进展的发生率更高。因此,有学者认为这可能是由于低水平表达MGMT的胶质瘤患者对TMZ治疗的敏感性更好,应用TMZ后对肿瘤细胞的杀伤程度要高于单纯放疗及MGMT 阳性的患者。随着TMZ对大量肿瘤细胞的杀伤,这又会诱发使血脑屏障通透性增强的炎性介质释放,因此会出现以上现象。有研究曾对假性进展的病灶采取手术切除并进行组织学分析,检查结果为不伴有肿瘤细胞的坏死组织,认为这是放射剂量过大导致肿瘤组织及部分脑组织坏死的结果。2、现有影像技术对诊断假性进展的作用及局限性对于判断恶性胶质瘤的放化疗效果及进展情况,目前使用最为广泛的仍然是Macdonald 标准,其中以MRI 平扫及其增强扫描结果作为最重要的影像学指标。尤其是MRI T1 增强扫描,若增强扫描结果显示强化区域增大,超过放化疗实施前的25%即考虑为肿瘤进展。但是随着对MRI 成像技术研究的深入以及临床上新化疗药物的应用,根据MRI 增强扫描来判断肿瘤的进展及放化疗效果已经不能完全满足临床要求。在放化疗期间或者治疗后出现MRI 中增强灶范围的扩大曾一度被认为是肿瘤的进展。然而,现在可以明确的是MRI 增强并不能完全代表肿瘤的体积,而是血脑屏障受到破坏后通透性增强的范围。除了肿瘤本身对血脑屏障的破坏之外,MRI 上的增强影像也可由其他导致局部血脑屏障通透性增加的非肿瘤因素所致,主要包括治疗相关的脑组织无菌性炎症反应、脑组织的术后改变、局部脑缺血、放疗的亚急性效应和放射性坏死等。因此,根据MRI 增强扫描结果来定义肿瘤的进展是不全面的。由于已经意识到MRI 增强扫描在诊断胶质瘤术后进展的局限性,一些新的影像学技术也被应用到对假性进展的鉴别中来。二、假性进展的神经影像学评估1、正电子发射型计算机断层扫描(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)显像的特点就是能将PET图像与CT图像进行同机融合,既能准确勾勒肿瘤的大体形态也可以反映肿瘤组织的代谢状况,从而显示肿瘤的代谢过程、功能改变等生物学行为,达到了功能影像学和解剖影像学的统一互补,PET-CT对肿瘤组织的高度特异性较MRI能更精确判断残余瘤、复发及进展情况。目前应用18F—FDG标记的PET-CT影像已经被推荐为鉴别肿瘤真性进展和假性进展的重要方法。应用18F—FDG,局部的葡萄糖代谢被成像显示,在复发性肿瘤增强,在假性进展则降低。其敏感性和特异性在鉴别复发肿瘤和假性进展示在90%以上。但是高级别肿瘤的确存在着葡萄糖代谢增高,但是它的敏感性和特异性还是有限的,例如接受过放疗的肿瘤如果混合存在着坏死和肿瘤进展就可能没有表现出高代谢。11C-MET是一种能被胶质瘤摄取的氨基酸,反映肿瘤氨基酸的转运、代谢和蛋白质的合成情况,可在恶性肿瘤中异常浓聚,而正常脑组织对其摄取低,故11C-MET PET-CT亦可更真实准确地显示胶质瘤范围。图1.---34岁GBM患者(假性进展,MGMT启动子甲基化),三列图分别为肿瘤切除术后24h、同步放化疗8周后和同步放化疗16个月后,早期术后MR显示肿瘤少量残留,增强扫描见右侧枕顶部病变强化(红色箭头,D=5mm);经过标准TMZ同步放化疗,8周后见“肿瘤进展”,顶枕部强化区面积增大,但18F-PET图像示该区域无葡萄糖代谢(18F-PET吸收动力模式I---TBRmax 1.6);16个月后CE-MR见增强区域和FLAIR高信号面积减少。该患者的总生存期和无进展生存期期,至此文章发表时仍存活。Diagnosis of pseudoprogression inpatients with glioblastoma using O-(2-[18F]fluoroethyl)-L-tyrosine PET.GalldiksN, Dunkl V, Stoffels G, et al.Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015Apr;42(5):685-95.图2.---51岁GBM患者(肿瘤进展)肿瘤切除术后24h和同步放化疗6周后的PET和MR图像,早期术后CE-MR显示肿瘤少量残留,增强扫描见肿瘤少量残留;经过标准TMZ同步放化疗,6周后见肿瘤进展,肿瘤强化区面积增大,18F-PET图像示该区域葡萄糖代谢活跃(8F-PET吸收动力模式III)(TBRmax 3.6)。该患者经再次手术,组织病理确认为肿瘤进展。Diagnosis of pseudoprogression inpatients with glioblastoma using O-(2-[18F]fluoroethyl)-L-tyrosine PET.GalldiksN, Dunkl V, Stoffels G, et al.Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015Apr;42(5):685-95.图3.---GBM全切放化疗后4个月,CE-MRI见右侧颞叶强化灶(a),11C-MET PET-CT示蛋氨酸摄取阴性(b);24个月后CE-MRI见强化灶明显缩小(c);11C-MET PET-CT示蛋氨酸摄取仍为阴性(d)。图4.---GBM切除后行TMZ同步放化疗,6个月后CE-MRI见右侧颞叶强化灶(a、b箭头所示);11C-MET PET-CT示蛋氨酸高摄取,最终手术证实为GBM复发。PET using 11C-methionine in recognition of pseudoprogression in cerebral glioma after combined treatment.Skvortsova TY, Brodskaya ZL, Gurchin AF.Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2014;78(4):50-8.2、脑灌注成像(perfusion imaging,PWI):灌注过程是指血流从动脉向毛细血管网灌注然后汇人到静脉的过程,在MRI灌注成像时常用Gd-DTPA造影剂作为媒体。当造影剂在短时间内高浓度通过某一区域的毛细血管网时,它基本上可代表血流通过的情况。由于顺磁性造影剂Gd-DTPA的磁化率效应,它不但大大缩短T1时间,也缩短T2*时间。用对磁化率效应敏感的梯度回波成像序列进行检测时,不难发现组织内Gd-DTPA的分布和浓聚情况。可获得时间一浓度变化线性相关的曲线。定量观察到正常脑白质内的血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)和相对局部血容量(rCBV)。图5.---假性进展:CE-MRI T1WI(A-C)。A为肿瘤切除术后1天;B和C分别为术后5月和12月的CE-MRI,可见病灶依旧强化,但体积逐渐变小;术后5月rCBV是左侧该颞叶病灶低灌注,该病灶证实为假性进展。图6.---另一例假性进展的脑灌注成像。图7.---肿瘤进展:CE-MRI T1WI(A-C)。A为肿瘤切除术后1天;B和C分别为术后1月和2月的CE-MRI,可见病灶依旧强化,且体积有增大趋势;术后1月rCBV是右侧颞枕叶感兴趣病灶高灌注,该病灶证实为肿瘤进展。图8.---另一例肿瘤进展的脑灌注成像。MRI perfusion in determining pseudoprogression in patients with glioblastoma.Huang RY, Neagu MR, Reardon DA, et al.Front Neurol. 2015 Feb 23;6:33.3、磁共振波谱分析(Magnetic resonance spectroscopy,MRS)通过定量检测组织内生化物质的含量,可以反映局部代谢状况。临床上最常用的是氢质子波谱分析(1H-MRS) ,常用于检测的代谢产物包括N-乙酰天门冬氨酸( NAA) 、肌酸( Cr) 、胆碱( Cho) 、磷酸肌酸( PCr) 、脂质( Lip) 、乳酸( Lac)等。对治疗后的脑胶质瘤进行波谱分析,发现在复发肿瘤的Cho /NAA 值和Cho /Cr值均显著高于放射性脑坏死。脑肿瘤复发时,由于细胞膜合成活跃,Cho、Cr浓度及峰值常呈中度升高,其中以Cho的升高更为明显,而NAA水平下降。相反,在发生放射性脑坏死时,由于细胞结构崩解,Cho、Cr和NAA水平均发生下降,典型的坏死可以发生三种物质波峰均下降的MRS征象。图9.---GBM术后行放化疗,MRI显示右侧额叶占位性病变,水肿明显,ADC值偏高,强化明显(A-C);3个月后病灶范围扩大,水肿较前加重,中线明显左偏(D-F);单体素MRS显示大量脂峰(TE=35ms)(H);Cho、Cr和NAA水平均降低(TE=144ms)(I)。该患者经再次手术证实为GBM假性进展。Magnetic Resonance Spectroscopy for Differentiating Pseudo-Progression from True Progression in GBM on Concurrent Chemoradiotherapy.Sawlani V, Taylor R, Rowley K,et al.Neuroradiol J. 2012 Nov;25(5):575-86.图10.---T2 (A)、ADC (B)、T1(C)显示右侧枕叶不均匀信号占位,瘤周水肿明显并扩展至胼胝体压部,病变内部可见少量出血;ADC图示病灶水分子弥散受限;3个月后MRI显示病灶水肿明显加重,且强化区域增大(D-F);单体素MRS示脂峰在0.9-1.3ppm(TE=35ms)(H);当TE=144ms时,脂峰亦在0.9-1.3ppm(I)。该病例病理证实为假性进展。Magnetic Resonance Spectroscopy for Differentiating Pseudo-Progression from True Progression in GBM on Concurrent Chemoradiotherapy.Sawlani V, Taylor R, Rowley K,et al.Neuroradiol J. 2012 Nov;25(5):575-86.图11.---T2 (A)、ADC (B)、T1(C)显示右侧颞叶不均匀信号占位,瘤周水肿明显;3个月后MRI显示病灶水肿明显加重,且强化区域增大(D-F);单体素MRS示tCho/Cr和tCho/NAA较高(TE=35ms)(H);当TE=144ms时,具有更高的tCho/Cr和tCho/NAA(I)。该病例病理证实为肿瘤进展。Magnetic Resonance Spectroscopy for Differentiating Pseudo-Progression from True Progression in GBM on Concurrent Chemoradiotherapy.Sawlani V, Taylor R, Rowley K,et al.Neuroradiol J. 2012 Nov;25(5):575-86.
神经胶质瘤(gliomas)简称胶质瘤,是最常见的颅内肿瘤,占全部脑肿瘤的33.3%-58.6%。胶质瘤发生于神经外胚层,也称神经外胚叶肿瘤 (neuroectodermal tumors)。神经外胚叶组织发生肿瘤包括两类,分别是神经间质细胞形成的胶质瘤和神经元形成的神经细胞瘤。胶质瘤发病率占颅内肿瘤比率,欧洲报告为36%-50.1% ,日本为22.2%-34.9%。1、病因及发病机制引发本病的病因尚不明确,可能与肿瘤起源、遗传因素、生化环境、电离辐射、亚硝基化合物、污染的空气、不良的生活习惯、感染等因素有关。2、分类胶质瘤分类尚不统一,目前临床常用 Bailey-Cushing 分类法及Kemohan 分类法。Bailey- Cushing分类法(1926)根据不同神经胚胎组织确定相应肿瘤类型名称,便于临床医师预测病人预后,但忽略肿瘤间变特性,不能动态反映胶质瘤发生与发展。Kernohan分类法(1949)把所有胶质瘤分成星形细胞瘤、室管膜细胞瘤、少突胶质细胞瘤、神经-星形细胞瘤及成神经管细胞瘤等五组,由这些成熟细胞形成肿瘤发生间变,成为恶性型,根据间变程度分为I、II、III, IV四级;该分类法较简便,多为临床 采用,缺点是某些肿瘤迄今无法确定来源于何种细胞。此外,有些肿瘤实际上只有恶性型,这种分级无实际意义。3、临床表现本病多为慢性起病,呈渐进性进展,病程较长,自出现症状至就诊通常数周至数月,少数病例可达数年,恶性肿瘤或颅后窝肿瘤病程短,也可脑卒中样起病,肿瘤出血或囊性变可加速病程。20~50岁发病,30-40岁为高峰,10岁左右儿童亦较多见, 形成一个小高峰。可见不同程度头痛、呕吐、视乳头水肿、脉搏徐缓及血压升高等慢性颅内压增高症状,以及外展神经麻痹、复视、视力减退、头晕、情绪淡漠、意识模糊、昏迷和尿便失禁等。肿瘤压迫及浸润脑组织引起局灶性症状体征,可因胶质瘤类型、好发部位、生长速度、伴脑水肿程度而异。痫性发作可为胶质瘤病人的首发或早期症状,精神障碍除因颅内压增高,也常因肿瘤直接压迫及破坏脑实质引起,额叶肿瘤常出现淡漠、性格改变、语言及活动减少、注意力不集中、记忆力减退等。肿瘤浸润及破坏相应皮质功能区或传导束可引起运动、感觉障碍及锥体束征等。星形细胞瘤多位于额、颞、顶叶,髓母细胞瘤多见于小脑蚓部,室管膜瘤位于脑室附近易造成阻塞性脑积水,可表现相应的临床综合征。远隔症状是颅内压增高导致脑组织移位及血管或神经受牵张所致,无定位意义。例如,颅内压增高导致一侧或双侧外展神经麻痹,一侧大脑半球肿瘤 引起脑干向对侧移位,脑干对侧被挤压于小脑幕游离缘产生肿瘤同侧肢体瘫痪,称为假性定位征。4、检查CT检查可见脑实质异常密度区,不同类型胶质瘤表现各自特征如囊性变、出血、钙化及坏死等,瘤体周围可有不同宽度水肿带,显示不同程度占位征象,脑室受压和移位可见脑室变形、脑池变小或出现病变部位以上脑室扩张性脑积水等。MRI检查清晰可见CT显示不清的幕下肿瘤,不同(冠状、矢状、轴面)断面图像使肿瘤空间定位更准确,缺点是对脑 肿瘤与脑水肿难以区分,对钙化灶显示不清。数字减影血管造影(DSA)对胶质瘤诊断虽有帮助,但已被MRI取代。正电子发射断层扫描(PET)可观察肿瘤生长代谢,有助于鉴别良性与恶性肿瘤。脑电图对大脑半球凸面胶质瘤定性有一定帮助。视觉诱发电位对视觉通路肿瘤有一定价值,脑干听觉诱发电位对脑干胶质瘤诊断有意义。脑脊液细胞学检查肿瘤脱落细胞有助于诊断髓母细胞瘤、室管膜瘤及脉络丛乳头瘤等。5、诊断根据详细病史及细致神经系统检查,结合影像学等辅助检查等,可对病变定位和定性。需根据患者发病年龄及性别、病程、肿瘤好发部位及可能的生物学特性评估病理类型。6、鉴别诊断胶质瘤诊断初步确诊后,须与颅内其他肿瘤、脑血管病、炎症性疾病及寄生虫疾病等鉴别。7、治疗胶质瘤治疗是神经外科长期致力探索的重要课题,但迄今尚无满意的根治方法。目前主张综合疗法,以手术切除为主,术后配合放疗、化疗、免疫治疗及生物治疗等,通常可延缓肿瘤复发,延长病人生存期。在提高胶质瘤外科手术准确性和安全性同时,应用硼中子捕获、伽玛刀、新型抗肿瘤药及控释化疗等,在一定程度上可提高胶质瘤疗效,早期诊断、早期治疗是改善胶质瘤预后的重要因素。手术治疗 原则是保持神经功能前提下尽可能地切除肿瘤,解除脑脊液循环障碍,缓解及降低颅内压。目前主张大脑半球浅表部位胶质瘤宜手术切除,小脑半球肿瘤首选手术治疗,大脑半球深部重要结构及脑干胶质瘤直径小于4cm宜采取伽玛刀治疗。采用显微外科技术、激光和超声吸引器等可最大限度切除肿瘤,减少脑损伤,延长病人存活期和提高术后生存质量。然而,大部分胶质瘤仍不能完全切除,成为疗效较差的肿瘤之一。放射治疗 是胶质瘤综合治疗的重要组成部分,对手术不能彻底切除,术后易复发,部位深在不易手术,侵及重要功能区无法手术,病人全身状况差,肿瘤对放射线敏感者,放疗可作为首选疗法。通常认为,胶质瘤恶性度愈高对放疗愈敏感,常采用6 OOOrad放射剂量,超过6 OOOrad有导致脑放射性坏死风险,低于该剂量疗效差。大多数胶质瘤局限于某一脑区,采用局部大剂量照射是可取的。近年来有人提出在外照射6OOOrad基础上,用脑内植入125I方法或60Co探针法使局部病灶再提高6OOOrad,取得较好的疗效。此外,有人对恶性胶质瘤采用术中放疗,手术切除胶质瘤后立即移至放射治疗室将照射筒直接对准拟照射范围照射亦取得较好的疗效。照射范围原则上设定在肿瘤外1 ~2cm,照射量1000~ OOO人rad, 时间5~8分钟,照射完毕后送回手术室关颅,术后一般再加用总量2000 ~ 4500rad的体外分次照射。化学治疗 对胶质瘤综合治疗起重要作用,原则是肿瘤术后化疗与放疗协同进行。化疗是髓母细胞瘤播散种植性转移的首选疗法,主要针对部分切除术后残余肿瘤组织,对肿瘤全切除病人作用不大,复发性颅内恶性肿瘤亦可采用化疗。胶质瘤细胞可分为增殖细胞群及非增殖细胞群,化疗药物必须能通过血脑屏障(BBB),又能同时杀死增殖细胞和非增殖细胞。自20世纪60年代亚硝脲类如卡氮芥(BCNU)、 环己亚硝脲(CCNU)、甲基亚硝脲(MeCCNU)相继问世,这类脂溶性药物可通过BBB,为脑肿瘤治疗带来希望。近年来寻找新化疗药进展缓慢,新药如AZQ和PCNU及老药BCNU选择性动脉内灌注均未明显改变病人存活时间,目前常用BCNU术后及放疗后静脉给药,较有效。免疫治疗 作为治疗肿瘤的有效手段,必须在上述常规治疗基础上进行,最大限度地减少残留肿瘤细胞数量。实验发现,只有残留肿瘤细胞不超过 105时免疫治疗才可能有效。目前免疫治疗主要包括肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes, TIL),细胞因子活化的杀伤细胞(lymphokines activated killer, LAK) 如白细胞介素-2 (IL-2)、细胞杂交瘤技术生产大量特异性单克隆抗体治疗等,可高选择性与肿瘤细胞结合并导致肿瘤细胞死亡,目前仍处于探索阶段。由于转化生长因子-β (TGF-β)是调节肿瘤细胞生长的多肽,合成TGF-β拮抗物或无活性TGF-β可阻止肿瘤细胞生长。树突状细胞(dentritic cells, DC)因强大的免疫调节功能和低毒性,在免疫治疗中备受关注。动物实验显示,DC经肿瘤相关肽致敏后用于肿瘤免疫治疗有很好的疗效,DC用于神经胶质瘤免疫治疗巳进人随机双盲II期临床试验 (Yu et al, 2001)。基因治疗 目前胶质瘤基因治疗刚刚起步。 胶质瘤可表达 C-myc,C-myb, C-erbB1 , ros, gli, C-sis 等多种瘤基因,抑瘤基因由于突变、缺失、重排等引起失活后也可引起细胞恶变,胶质瘤相关抑瘤基因包 括Rb、p53、p21和pl6基因等。由此可见,胶质瘤是多个瘤基因、抑瘤基因参与形成过程,但启动基因、促进基因及具体过程尚不清楚。基因治疗的关键是用目的基因转染靶细胞使之表达,目前基因转染系统尚不完善,只有逆转录病毒和腺相关病毒载体能把目的基因序列整合到靶细胞基因组DNA中,导致稳定的基因表达。8、预后神经胶质瘤侵袭性很强,绝大多数病人预后很差,即使采取外科手术、放疗及化疗等综合疗法,中位数存活期仍不足1年。
患者男性,因头晕伴恶心呕吐半个月就诊于北京大学第一医院-密云医院,急诊头颅CT可见脑室内异常高密度影,明确病灶进一步行头颅MRI检查,结果提示第三脑室、第四脑室、侧脑室有占位病灶,增强序列可见所有病灶均强化。患者于数天后在全麻下行神经导航辅助下神经内镜活检术。术中可见脑室壁有乳白色附着物,表面粗糙不平,右侧脑室额角、体部可见淡红色实性肿物,质软,与脑室壁粘连,侧脑室体部肿瘤较大,前方几乎覆盖室间孔。钳夹额角、体部肿瘤多块标本,行病理,考虑Primary CNS Lymphoma(弥漫性大B细胞淋巴瘤)。
10月大婴儿,镜下一个半小时,院长的速度和质量
脉络膜前动脉(Anterior Choroidal Artery,AChA)在后交通动脉远端2-5mm处自颈内动脉下外侧壁发出,个别的AChA可发自颈动脉分叉处、大脑中动脉或前交通动脉。该动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行,至大脑脚前缘转向后外,行于大脑脚与颞叶内缘之间,在海马沟附件经脉络裂进入侧脑室下角,参与形成侧脑室脉络丛。AChA近端发出分支供应视交叉下面、视束后2/3、灰结节、乳头体、大脑脚中1/3处,其中有两支较大者,称为纹状体内囊动脉,分布至内囊后肢下2/5、苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群、底丘脑以及中脑黑质、红核等。AChA在进入侧脑室下角前后,发出供应海马旁回、沟、杏仁核、海马及齿状回前部、尾状核尾。图1.AChA颅内走行图2.脑血管造影时AChA在前后位及侧位投图3.AChA对基底节的血供图4.AChA对基底节的血供AChA细小、行程较长,较易发生闭塞。闭塞后可能产生下列症状:对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍及偏盲,但由于AChA和脉络膜后动脉有吻合,所以上述三偏综合征较少出现,偏瘫和偏身感觉障碍常可消退。脉络膜前动脉动脉瘤是指发自脉络膜前动脉起始处至颈内动脉终末处的动脉瘤,均占颅内动脉瘤的2%~5%,体积往往较小,其增大时可以取代脉络膜前动脉,但很少压迫动眼神经,未破裂时多无临床症状,其破裂可导致蛛网膜下腔出血、脑室出血,出血量大时可导致脑疝。其治疗方式主要包括开颅夹闭和介入栓塞等。开颅夹闭脉络膜前动脉动脉瘤多采用翼点人路或眶上锁孔入路。缺血性损害是手术夹闭该动脉瘤最严重的并发症之一。术后这些并发症的原因包括:载瘤动脉被夹闭,术中对血管的过度骚扰导致脉络膜前动脉、及其分支或其穿通支被血栓栓塞,术后邻近结构水肿、动脉瘤夹移位导致脉络膜前动脉扭曲、血管痉挛的产生和侧支血供的减少等。图5.动脉夹夹闭瘤颈图6.AChA所致右侧纹状体梗塞介入栓塞为脉络膜前动脉动脉瘤的治疗提供了新的治疗方法,但同样面临着术后缺血性损害的问题。图7.1例左侧AChA动脉瘤的动脉栓塞前后本文系吴月奎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
看到这例患者脑影像,您的诊断是什么?答案是Brain death---脑死亡。人们对死亡的认识都保持着这样一个概念:一个人只要心脏停止跳动,自主呼吸消灭,就是死亡。把心脏视为维持生命的中心,随着医学的发展,人们逐渐改变了死亡的定义,改变了判定死亡的标准。呼吸支持领域和移植医学进步显著,通过神经学标准对死亡进行更精确的定义就不仅仅是人们的兴趣所在,更是一种迫切要求。1968年,哈佛医学院的一个由医师主导的委员会发表了一篇题为“对不可逆转昏迷的定义”的文章,该文作出结论称:符合特定的严重脑损伤标准的患者,应当被宣告死亡。1、病人无自主呼吸;2、一切反射消失;3、脑电心电静止。凡符合以上标准,并在24小时或72小时内反复测试,多次检查,结果无变化,即可宣告死亡。但需排除体温过低(<32.2℃)或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。这个标准后来又几经修改,力求妥当而又利于器官移植。< span="">这里想说是脑死亡的CTA诊断。CTA(CT angiography)是将CT增强技术与薄层、大范围、快速扫描技术相结合,通过合理的后处理,清晰显示全身各部位血管细节,具有无创和操作简便的特点,对于血管变异、血管疾病以及显示病变和血管关系有重要价值。作为评估脑血流的检测手段,正在被越来越多地应用到脑死亡的判定试验中。目前,法国、奥地利、瑞士、加拿大等国家已经把CTA 纳入到脑死亡辅助确认试验中,并制定了CTA诊断脑死亡的具体标准。CTA 诊断脑死亡的标准至今还未达成共识。有研究报道称,CTA诊断脑死亡的准确性高达94%,其影像特征是:与颈动脉的其他分支对照提示,基底动脉、大脑中动脉M4 段、大脑前动脉A3 段、大脑后动脉P2 段以上部分造影剂缺如。但CTA 检查须搬动危重患者、有创伤性、有放射性、费时长、价格昂贵等缺点,不便临床应用推广。有学者指出,与标准采集时间延迟15‘敏感性更好(如下图:)。
男性,43岁,主因”滑车神经麻痹“就诊。影像学资料提示后床突孤立性占位:CT上可见散在密集钙化,MR为长T1长T2为主的混杂信号,强化明显。眶颧入路行肿瘤大部分切除,术后病理为后床突软骨肉瘤。颅底软骨肉瘤是一种十分罕见、生长缓慢及局部侵袭陛的低度恶性肿瘤,起源于软骨组织或软骨样骨,多发生于颅底软骨结合处。Jones认为软骨肉瘤起源于在软骨化骨期间本该吸收的残留的胚胎组织,也可继发于放疗后或其他良性病变如骨软骨瘤基础上的恶变。颅内软骨瘤的临床表现主要包括头痛、恶心和颅神经压迫症状,由于肿瘤位于颅底,生长缓慢,头痛开始时较轻微,导致症状持续时间较长。影像学:颅底软骨肉瘤CT平扫表现为颅底等或略低密度的软组织肿块,边界清楚,伴斑块状钙化或骨化,常伴有周围骨质的破坏,注射造影剂后无钙化区呈轻度不均匀强化,Chew等证明肿瘤内的低密度区代表肿瘤坏死的成分,出现这些低密度区有利于对肿瘤的恶性程度的诊断HJ。MRI表现为T1肿瘤呈等信号或低信号,T2为等信号或高信号,增强扫描出现不均匀强化或环形强化,可见囊性坏死,钙化区域无信号及强化。MRI的表现与病理具有一定的相关性:黏液样软骨肉瘤T1多呈均一的低信号,而高分化软骨肉瘤呈不均一的低等信号,增强扫描后者较前者有更明显的强化。病理学:病理是诊断软骨肉瘤的金标准。软骨肉瘤主要由具有恶性特征的软骨细胞及软骨基质构成。在组织学上,据软骨肉瘤的细胞组成和异型性:又可分为高、中、低分化,分别为传统型(高分化型)、黏液型、间叶型,相应病理为1、2、3三级,其共有特征为细胞质丰富,细胞核大且深染。免疫组化结果具有原始软骨细胞的特征溶解蛋白(soluble protein-100,S-100)(+)、波形蛋白(vimentin)(+)和上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)(一),粘液性软骨肉瘤可见碘酸雪夫染色(periodic acid—schiff stain,PAS(+)黏液软骨样基质,问叶性软骨肉瘤可见CD34(+)血管裂隙。治疗与预后:颅底软骨肉瘤不同于其他部位的软骨肉瘤,虽易复发,但很少发生转移,显微外科手术根治性切除肿瘤是提高软骨肉瘤患者生存率的首选方法,由于肿瘤位于颅底,手术应首选颅底外科硬膜外人路,可将术中重要血管、神经受损的风险降至最低。若肿瘤穿透硬膜,常需同时或分期结合硬膜下入路切除肿瘤。术后辅助放疗可巩固手术治疗效果,延缓肿瘤复发,提高生存期及生存质量。而且随着立体定向功能放疗、质子放疗及调强增量放疗(intensity modulated radiothempy,IMRT)的出现,放疗的效果也越来越好。由于软骨肉瘤生长缓慢,而大多数化疗药物作用于快速分裂的细胞,所以化疗仅在部分病例研究中证明对患者预后有益,动物及临床试验已证实采用血管内皮生长因子抑制药物抑制新生血管的生长,从而一定程度上抑制软骨肉瘤的生长,对于复发的间叶型软骨肉瘤,可试用TMZ等化疗药。
女性,49岁,头痛伴头晕、呕吐数日入院。1、头颅CT平扫见左侧嗅沟低密度影;2、头颅MR如下:病灶强化明显;3、行经额底入路;4、术后复查,病灶切除;5、术后病理---嗅神经鞘瘤
28岁女性,因车祸致双侧颈动脉夹层。编辑箭头示左侧颈内动脉线样征。该患者选择保守治疗---高剂量heparin,六月后复查如下:六个月后缺血灶恢复良好。六月后双侧颈内动脉夹层恢复良好,脑灌注较佳。